Solo Para Trabajadores Lesionados

Preguntas frecuentes para los trabajadores lesionados

El seguro de compensación para trabajadores es una forma de pagar algunos costos de los empleados y sus familias:

  • Si un empleado se lesiona en el trabajo
  • Si un empleado tiene una enfermedad ocupacional
  • Si un empleado pierde la vida en el trabajo
  • Si es una emergencia, obtenga atención en el centro más cercano.
  • Informe a su empleador sobre la lesión lo antes posible.
  • Su empleador debe reportar la lesión a Texas Mutual. Mientras más pronto se informe, más pronto le podremos ayudar.
  • Su empleador debe darle una copia del reporte de la lesión y de los Derechos y responsabilidades del empleado.
  • Si su empleador está inscrito en nuestra red de servicios médicos, lea la sección Aviso de los requisitos de la red.
  • Si ya tiene un reclamo con Texas Mutual, puede obtener más información si llama al (800) 859-5995 y solicita hablar con su ajustador.

Una vez que reporte la lesión, un ajustador especializado recopilará información y los detalles adicionales necesarios para determinar la elegibilidad del reclamo y los beneficios. El ajustador se comunicará con usted y con su empleador para obtener esta información. Si se acepta su reclamo, el ajustador, que es su socio de reclamo, será asignado para ayudarle en el proceso. Su ajustador también se comunicará con usted y le informará lo que puede esperar en los próximos días y recopilará cualquier información adicional para asegurarse de que usted reciba la atención médica y los beneficios que necesite. Una vez que reciba atención médica, su ajustador trabajará con su médico para saber cuáles actividades puede realizar mientras se recupera. Su ajustador continuará en contacto con usted durante su recuperación.

Como empleado lesionado, tiene derechos y responsabilidades bajo el sistema de compensación para trabajadores de Texas. Puede visitar el sitio de la Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Council) para ver la lista completa de Derechos y responsabilidades para los empleados lesionados, la cual se ofrece en varios idiomas

El ajustador asignado a su reclamo le dirá qué información podría necesitar de usted. Por lo general, le pedirá detalles del incidente sobre la lesión, le explicará cómo funciona la compensación para trabajadores, repasará los beneficios y hablará con usted sobre cómo obtener atención médica. Una vez que se establezca un reclamo en su nombre, usted recibirá un número de reclamo específico para usted, que es necesario durante todo el proceso.

Su ajustador le informará qué formularios necesita firmar. Según sus preferencias de comunicación, su ajustador le enviará los formularios por correo electrónico o correo postal.

Si ya sabe qué formulario necesita, consulte la sección de Formularios en la página principal de Trabajadores lesionados.

Cuando su empleador reporta su lesión a Texas Mutual, se asigna un ajustador para ayudarle con todo, desde obtener atención médica hasta recibir beneficios. Es importante comunicarse con esa persona y mantenerse en contacto para que pueda responder a cualquier pregunta que pueda surgir.

Puede llamar al (800) 859-5995 y solicitar hablar con su ajustador asignado. Esté listo para proporcionar su número de reclamo, fecha de la lesión o información del empleador. 

Sí, la aplicación móvil Texas Mutual Provider Directory le ayudará a:

  • Localizar un centro de atención médica de urgencias o un médico tratante
  • Buscar un especialista
  • Localizar farmacias
  • Consultar artículos de empleados lesionados y recursos adicionales

La aplicación está disponible para trabajadores lesionados, empleadores y médicos para descargarse en la App Store y en Google Play.

También tenemos una aplicación Claim Assist que les da a los trabajadores lesionados acceso a la información del reclamo, el estado de pagos de beneficios y otros recursos adicionales. Su ajustador le dirá si usted es un candidato para la aplicación.

Su ajustador colabora con usted para asegurarse de que tenga acceso a todos los recursos que necesita. Le preguntará si prefiere recibir formularios y otra información necesaria por correo electrónico o correo postal.

Hable con su ajustador para que le ayude a resolver cualquier inquietud que pueda tener acerca de su reclamo. Si no está de acuerdo con la decisión de Texas Mutual, tiene el derecho de informar el desacuerdo y puede comunicarse con la Línea de atención al cliente de la división de Compensación para Trabajadores al (800) 252-7031 o visite el sitio para obtener más información.

Para obtener recursos adicionales que le ayuden con su recuperación, visite nuestra página Recursos para el trabajador lesionado.

Puede visitar la división de Compensación para Trabajadores para buscar más información y recursos relacionados con el sistema de compensación para trabajadores en Texas.

Para recursos relacionados con la recuperación, visite nuestra página Recursos para el trabajador lesionado.

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Si su empleador participa en la red, WorkWell TX, usted debe elegir a un médico de la red para cualquier tratamiento normal y especializado. Si consulta con un médico fuera de la red inmediatamente después de cualquier procedimiento inicial de emergencia, es posible que tenga la responsabilidad de pagar la factura médica de esa consulta.

Si su empleador no participa en la red, no necesita elegir a un médico de la red.

Su empleador le informará si es un participante de la red. También puede llamar al (800) 859-5995 para averiguarlo.

Puede buscar un proveedor médico usando nuestro Directorio de proveedores en línea o descargar nuestra aplicación de la App Store o Google Play.

  • Si su empleador participa en nuestra red de atención médica, puede cambiar de médico tratante una vez, pero después de esa vez, los cambios solicitados se deben aprobar.
  • Si su empleador no participa en la red de servicios médicos, tiene que presentar el DWC-053 con la división de Compensación para Trabajadores.

Optum, nuestro proveedor de farmacia, tiene muchas farmacias, que incluye Walgreens, CVS, Walmart, Kroger, Target, Costco, Sam’s Club, Brookshire, HEB y Tom Thumb. Puede buscar una farmacia en la red cerca de usted en nuestro Directorio de proveedores en línea o descargar nuestra aplicación de la App Store o Google Play.

Los medicamentos y el tratamiento relacionados con su lesión laboral están cubiertos por la compensación para trabajadores. Sin embargo, hay algunas recetas médicas y procedimientos que están sujetos a previa autorización. Si la receta médica es para un medicamento genérico, pero prefiere el de marca, debe pagar la diferencia del precio para obtener el de marca.

Para consultar con un especialista, el médico tratante necesitará hacer la derivación. Si su empleador forma parte de nuestra red de atención médica, debe consultar con un especialista que también esté dentro de la red.

La división de Compensación para los Trabajadores selecciona a un médico designado para realizar un examen para el mejoramiento máximo médico (maximum medical improvement, MMI). Un médico designado resuelve las preguntas o los problemas relacionados con la condición médica o de lesión de un empleado lesionado. 

El mejoramiento máximo médico (MMI) es un término que describe cuando un empleado lesionado ha realizado y recibido todo el tratamiento necesario para su lesión. MMI significa que la lesión laboral ha mejorado tanto como puede mejorar.

Cuando se coloca a un empleado lesionado en la MMI, un proveedor médico certificado le dará un porcentaje de impedimento (impairment rating, IR). Un porcentaje de impedimento (IR) representa la incapacidad de un empleado lesionado. Con base en ese porcentaje, los empleados lesionados pueden reunir los requisitos para recibir tres semanas de beneficios de ingresos por incapacidad (impairment income benefits, IIB) por porcentaje.

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Si Texas Mutual acepta su reclamo, puede recibir dos tipos de beneficios:

  • Beneficios médicos: Estos beneficios pagan por el tratamiento médico requerido razonablemente para su lesión o enfermedad ocupacional.
  • Beneficios de ingresos: Si no está trabajando debido a su lesión, estos beneficios pueden reembolsarle parte de los salarios perdidos. Si un médico determina que usted tiene una incapacidad permanente por su lesión, los beneficios de ingresos pagan esta pérdida de acuerdo con la ley estatal. Hay cuatro tipos de beneficios de ingresos, cada uno de ellos con sus propios criterios de elegibilidad:
  • Beneficios de ingresos temporales (temporary income benefits, TIBS): Puede ser elegible para estos beneficios si no trabaja por más de siete días.
  • Beneficios de ingresos de impedimento (impairment income benefits, IIBS): Estos beneficios se pagan después de que alcance el mejoramiento máximo médico (MMI) con un porcentaje de impedimento (impairment rating, IR).
  • Beneficios de ingresos suplementarios (supplemental income benefits, SIBS): Usted es elegible para estos beneficios si recibe un porcentaje de impedimento (IR) del 15% o superior.
  • Beneficios de por vida (lifetime income benefits, LIBS): Hay ciertas lesiones graves que hacen que usted sea elegible para recibir beneficios de ingresos durante toda su vida.

Un empleado lesionado debe estar ausente del trabajo por más de siete días para ser elegible para los beneficios de ingresos, a los que también se les conoce como beneficios de indemnización. Su ajustador le dirá lo que puede esperar en caso de que esté ausente del trabajo por más de siete días.

Llame al (800) 859-5995 y pregunte por su especialista en compensación para trabajadores.

Solicitamos la información de su salario a su empleador para calcular su salario semanal promedio (average weekly wage, AWW). Este número refleja la cantidad promedio de salario que gana por semana. Es elegible para recibir un porcentaje del AWW dependiendo del tipo de beneficios de ingresos que esté recibiendo. Consulte la pregunta de beneficios para conocer los cuatro tipos diferentes.

Debe notificarnos de cualquier cambio de dirección lo antes posible. Esto ayudará a asegurar que reciba sus cheques de beneficios y otra información importante de su reclamo de manera oportuna.

Para notificarnos de cualquier cambio de domicilio, llame al (800) 859-5995 o escriba a:

Texas Mutual Insurance Company
P.O. Box 12029
Austin, Texas 78711-2029

También le sugerimos que envíe un formulario de cambio de dirección al servicio postal de los EE. UU. Vaya al sitio web del servicio postal de los EE. UU. para obtener más detalles sobre el cambio de domicilio.

Tome en cuenta: Solo aceptamos llamadas o correspondencia sobre el cambio de dirección del trabajador lesionado o del representante legal del trabajador lesionado.

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Los programas para el regreso al trabajo ayudan a los empleados lesionados a volver al trabajo de forma rápida y segura con modificaciones al trabajo o a un trabajo con carga liviana. Con un programa para el regreso al trabajo, puede mantener los ingresos que tenía antes de la lesión, evitar tener la mentalidad de estar discapacitado y sanar con mayor rapidez.

Su médico le dirá cuándo puede regresar al trabajo. El médico también le informará a usted, a su ajustador y a su empleador lo que puede hacer con seguridad mientras se recupera.

Comuníquese con su ajustador para analizar las oportunidades de regresar al trabajo y le informará los siguientes pasos a seguir.

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Como parte de nuestro compromiso de apoyar a los empleados lesionados, tenemos ajustadores bilingües y traductores especializados disponibles para ayudarle en cada paso de su reclamo.

Sí, la mayoría de ellos lo están. Visite la sección de Formularios en la página principal de los trabajadores para el acceso a los formularios en español.

¿No ve aquí su pregunta?

Nos importa su recuperación y deseamos asegurarnos de que todas sus preguntas se respondan. Recomendamos que hable con su ajustador, que es su socio de reclamo y puede responder a cualquier pregunta que tenga. Puede comunicarse al llamar al (800) 859-5995.

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