Solo Para Empleados Lesionados

El seguro de compensación para trabajadores es una forma de pagar algunos costos de los empleados y sus familias:

• Si un empleado se lesiona en el trabajo
• Si un empleado tiene una enfermedad ocupacional
• Si un empleado pierde la vida en el trabajo

• Si es una emergencia, obtenga atención en el centro más cercano.
• Informe a su empleador sobre la lesión lo antes posible.
• Su empleador debe reportar la lesión a Texas Mutual. Mientras más pronto se informe, más pronto le podremos ayudar.
• Su empleador debe darle una copia del reporte de la lesión y de los Derechos y responsabilidades del empleado.
• Si su empleador está inscrito en nuestra red de servicios médicos, lea la sección Aviso de los requisitos de la red.
• Si ya tiene un reclamo con Texas Mutual, puede obtener más información si llama al (800) 859-5995 y solicita hablar con su ajustador.

Una vez que reporte la lesión, un ajustador especializado recopilará información y los detalles adicionales necesarios para determinar la elegibilidad del reclamo y los beneficios. El ajustador se comunicará con usted y con su empleador para obtener esta información. Si se acepta su reclamo, el ajustador, que es su socio de reclamo, será asignado para ayudarle en el proceso. Su ajustador también se comunicará con usted y le informará lo que puede esperar en los próximos días y recopilará cualquier información adicional para asegurarse de que usted reciba la atención médica y los beneficios que necesite. Una vez que reciba atención médica, su ajustador trabajará con su médico para saber cuáles actividades puede realizar mientras se recupera. Su ajustador continuará en contacto con usted durante su recuperación.

Como empleado lesionado, tiene derechos y responsabilidades bajo el sistema de compensación para trabajadores de Texas. Puede visitar el sitio de la Oficina de Asesoría Pública para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Council) para ver la lista completa de Derechos y responsabilidades para los empleados lesionados, la cual se ofrece en varios idiomas.

El ajustador asignado a su reclamo le dirá qué información podría necesitar de usted. Por lo general, le pedirá detalles del incidente sobre la lesión, le explicará cómo funciona la compensación para trabajadores, repasará los beneficios y hablará con usted sobre cómo obtener atención médica. Una vez que se establezca un reclamo en su nombre, usted recibirá un número de reclamo específico para usted, que es necesario durante todo el proceso.

Su ajustador le informará qué formularios necesita firmar. Según sus preferencias de comunicación, su ajustador le enviará los formularios por correo electrónico o correo postal.

Si ya sabe qué formulario necesita, consulte la sección de Formularios en la página principal de empleados lesionados.

Cuando su empleador reporta su lesión a Texas Mutual, se asigna un ajustador para ayudarle con todo, desde obtener atención médica hasta recibir beneficios. Es importante comunicarse con esa persona y mantenerse en contacto para que pueda responder a cualquier pregunta que pueda surgir.

Puede llamar al (800) 859-5995 y solicitar hablar con su ajustador asignado. Esté listo para proporcionar su número de reclamo, fecha de la lesión o información del empleador. 

La aplicación del Directorio de proveedores de Texas Mutual le ayudará a:

• Encontrar una instalación de atención urgente o doctor que lo pueda tratar
• Encontrar un especialista
• Encontrar farmacias
• Ver artículos de empleados lesionados y recursos adicionales

La aplicación está disponible para descargar en el App Store y en Google Play.

Para los empleados lesionados que califiquen, su ajustador le ayudará a crear una cuenta con Texas Mutual Online para ayudarle a mantenerse al día con su reclamo. En su cuenta de Texas Mutual Online, usted podrá ver la información de contacto de su ajustador, pagos de salarios, guardar sus tarjetas de identificación y más.

Si usted tiene más de un reclamo con Texas Mutual pero no los ve todos cuando accesa el sitio, contacte a su ajustador o llámenos al (800) 859-5995 entre las 8 a.m. y las 5:30 p.m. hora estándar central.

Su ajustador trabajará con usted para asegurarse de que tenga acceso a todos los recursos que necesite. Le preguntarán si usted prefiere recibir formularios y otra información necesaria por medio del correo electrónico o correo postal.

Si su ajustador le crea una cuenta en Texas Mutual Online, su experiencia en línea será compatible con una computadora o un teléfono celular.

Su ajustador es su compañero de reclamos y puede ayudarle en cada paso del proceso. Si usted necesita apoyo fuera de Texas Mutual, usted puede visitar el Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores para encontrar más información y recursos relacionados con el sistema de compensación para trabajadores en Texas.

Para recursos relacionados con la recuperación, visite nuestra página Recursos para el empleado lesionado.

Tenemos 15 días a partir de la fecha en que nos fue reportada su lesión o enfermedad en el sitio de trabajo para determinar si está cubierta por la póliza de seguro de compensación para trabajadores de su empleador. Necesitamos este tiempo para contactarlo a usted, a su empleador, a su proveedor de cuidado médico o a cualquier testigo para:

• Comprender mejor su lesión o enfermedad, incluyendo cómo ocurrió y su severidad.
• Verificar sus deberes laborales y su información personal, como su dirección, fecha de nacimiento, etc.
• Averiguar si usted faltará a su trabajo debido a la lesión o enfermedad, y de ser así, recolectar información sobre su salario para poder pagarle en caso de que su lesión o enfermedad esté cubierta.

Para el día 15, tendremos suficiente información para ser capaces de proceder. Mientras tanto, le ayudaremos a obtener cualquier medicamento o cuidado médico que usted necesite.

Si su reclamo es aceptado por Texas Mutual, eso significa que este cumple con los requisitos de elegibilidad y usted tiene derecho a recibir uno o más de los beneficios que ofrecemos, por ejemplo:

• Nosotros pagaremos sus prescripciones y cuidado médico durante su recuperación.
• Nosotros pagaremos salarios perdidos si usted no es capaz de trabajar por un periodo de tiempo largo, o si usted gana menos de lo que ganaba antes de su lesión o enfermedad. Dependiendo de la naturaleza de su lesión o enfermedad, los salarios perdidos pueden ser pagados por unos pocos días o de por vida.

Hable con su ajustador asignado para saber exactamente qué beneficios están cubiertos y disponibles para usted.

Si usted siente que su reclamo debería estar cubierto por el seguro de compensación para trabajadores, hable con su ajustador para ver si falta alguna información. Si usted no está de acuerdo con la decisión de Texas Mutual, usted tiene derecho a disputar y puede contactar a la Línea para Clientes de la División de Compensación de los Trabajadores al (800) 252-7031 o visite su sitio para obtener más información.

Para obtener recursos adicionales que lo ayuden con su recuperación, visite nuestra página Recursos para Empleados Lesionados.

Un reclamo aceptado significa que Texas Mutual cubrió su lesión o enfermedad. Usted tenía derecho a beneficios como cuidado médico y prescripciones, y posiblemente salarios perdidos. Los reclamos usualmente se cierran después de que usted ha regresado al trabajo. Por favor contacte a su ajustador acerca de su reclamo si:

• Usted no ha regresado al trabajo.
• Su lesión o enfermedad requiere más tratamiento médico.
• Usted recibe una factura relacionada al tratamiento de su lesión o enfermedad.
• Usted tiene cualquier pregunta.

Su reclamo fue cerrado después de que una revisión meticulosa determinó que su reclamo no cumple con los requisitos de elegibilidad. Su ajustador lo contactará para discutir los detalles de su reclamo y el por qué no fue aceptado. Si usted siente que su reclamo debería haber sido cubierto, por favor vea “Mi reclamo fue denegado. ¿Cómo puedo apelar o disputar mi reclamo?”

Si su empleador participa en la red, WorkWell TX, usted debe elegir a un médico de la red para cualquier tratamiento normal y especializado. Si consulta con un médico fuera de la red inmediatamente después de cualquier procedimiento inicial de emergencia, es posible que tenga la responsabilidad de pagar la factura médica de esa consulta.

Si su empleador no participa en la red, no necesita elegir a un médico de la red.

Una red está compuesta de doctores, especialistas, profesionales en cuidado médico y hospitales que han accedido aceptar el seguro de una compañía de seguros. Nosotros examinamos cada uno para asegurar que provean un cuidado de alta calidad y que compartan nuestros objetivos y valores para asistirlo en su regreso a una vida productiva. Si su empleador se ha registrado en nuestra red, utilizar un proveedor dentro de la red le ayudará a evitar cualquier costo innecesario.

Su empleador le informará si es un participante de la red. También puede llamar al (800) 859-5995 para averiguarlo.

Puede buscar un proveedor médico usando nuestro Directorio de proveedores en línea o descargar nuestra aplicación de la App Store o Google Play.

La preautorización es un proceso que las compañías de seguros utilizan para revisar el tratamiento o plan de medicamentos recomendado por su médico para asegurarse de que esté cubierto por el seguro. Nosotros podemos identificar cualquier cosa que no esté cubierta y ayudarle a encontrar alternativas que sean apropiadas. Si usted está esperando la aprobación de una solicitud de preautorización, revise primero con su proveedor de cuidado médico para asegurarse de que nos haya enviado la solicitud. Usted también puede contactar a su ajustador, y nosotros trabajaremos con su proveedor de cuidado médico para asegurarse de que usted reciba el tratamiento necesario para su lesión laboral.

• Si su empleador participa en nuestra red de atención médica, puede cambiar de médico tratante una vez, pero después de esa vez, los cambios solicitados se deben aprobar.
• Si su empleador no participa en la red de servicios médicos, tiene que presentar el DWC-053 con la División de Compensación para Trabajadores.

Optum, nuestro proveedor de farmacia, tiene muchas farmacias, que incluye Walgreens, CVS, Walmart, Kroger, Target, Costco, Sam’s Club, Brookshire, HEB y Tom Thumb. Puede buscar una farmacia en la red cerca de usted en nuestro Directorio de proveedores en línea o descargar nuestra aplicación de la App Store o Google Play.

Los medicamentos y el tratamiento relacionados con su lesión laboral están cubiertos por la compensación para trabajadores. Sin embargo, hay algunas recetas médicas y procedimientos que están sujetos a previa autorización. Si la receta médica es para un medicamento genérico, pero prefiere el de marca, debe pagar la diferencia del precio para obtener el de marca.

Cuando usted recibe cuidado médico o medicinas, le pueden pedir que enseñe su tarjeta de identificación para que puedan enviarnos el recibo. A veces esto no ocurre, así que si le llega una factura de cualquier persona relacionada al tratamiento de la lesión o enfermedad ocurrida en el sitio de trabajo, contacte a su ajustador.

Para consultar con un especialista, el médico tratante necesitará hacer la derivación. Si su empleador forma parte de nuestra red de atención médica, debe consultar con un especialista que también esté dentro de la red.

El doctor que lo está tratando puede derivarlo a un especialista para cuidado o servicios, por ejemplo terapia física o una resonancia magnética. Si usted está esperando para programar una cita o no ha sido contactado después de 3-5 días hábiles, hable con el doctor que lo está tratando para asegurarse de que haya entregado la derivación. Si lo han hecho, usted puede revisar con el proveedor al que lo derivaron para asegurarse de que tienen todo lo que necesitan. Si ninguna oficina dice que necesita algo de parte de Texas Mutual, déjele saber a su ajustador para que pueda encargarse del problema tan pronto sea posible.

La División de Compensación para los Trabajadores selecciona a un médico designado para realizar un examen para el mejoramiento máximo médico (maximum medical improvement, MMI). Un médico designado resuelve las preguntas o los problemas relacionados con la condición médica o de lesión de un empleado lesionado. 

El mejoramiento máximo médico (MMI) es un término que describe cuando un empleado lesionado ha realizado y recibido todo el tratamiento necesario para su lesión. MMI significa que la lesión laboral ha mejorado tanto como puede mejorar.

Cuando se coloca a un empleado lesionado en la MMI, un proveedor médico certificado le dará un porcentaje de impedimento (impairment rating, IR). Un porcentaje de impedimento (IR) representa la incapacidad de un empleado lesionado. Con base en ese porcentaje, los empleados lesionados pueden reunir los requisitos para recibir tres semanas de beneficios de ingresos por incapacidad (impairment income benefits, IIB) por porcentaje.

Si Texas Mutual acepta su reclamo, puede recibir dos tipos de beneficios:

• Beneficios médicos: Estos beneficios pagan por el tratamiento médico requerido razonablemente para su lesión o enfermedad ocupacional.
• Beneficios de ingresos: Si no está trabajando debido a su lesión, estos beneficios pueden reembolsarle parte de los salarios perdidos. Si un médico determina que usted tiene una incapacidad permanente por su lesión, los beneficios de ingresos pagan esta pérdida de acuerdo con la ley estatal. Hay cuatro tipos de beneficios de ingresos, cada uno de ellos con sus propios criterios de elegibilidad:

• Beneficios de ingresos temporales (temporary income benefits, TIBS): Puede ser elegible para estos beneficios si no trabaja por más de siete días.
• Beneficios de ingresos de impedimento (impairment income benefits, IIBS): Estos beneficios se pagan después de que alcance el mejoramiento máximo médico (MMI) con un porcentaje de impedimento (impairment rating, IR).
• Beneficios de ingresos suplementarios (supplemental income benefits, SIBS): Usted es elegible para estos beneficios si recibe un porcentaje de impedimento (IR) del 15% o superior.
• Beneficios de por vida (lifetime income benefits, LIBS): Hay ciertas lesiones graves que hacen que usted sea elegible para recibir beneficios de ingresos durante toda su vida.

Un empleado lesionado debe estar ausente del trabajo por más de siete días para ser elegible para los beneficios de ingresos, a los que también se les conoce como beneficios de indemnización. Su ajustador le dirá lo que puede esperar en caso de que esté ausente del trabajo por más de siete días.

Llame al (800) 859-5995 y pregunte por su especialista en compensación para trabajadores.

Solicitamos la información de su salario a su empleador para calcular su salario semanal promedio (average weekly wage, AWW). Este número refleja la cantidad promedio de salario que gana por semana. Es elegible para recibir un porcentaje del AWW dependiendo del tipo de beneficios de ingresos que esté recibiendo. Consulte la pregunta de beneficios para conocer los cuatro tipos diferentes.

La ley de Texas dice que los empleadores que proveen cobertura de compensación de trabajadores para sus empleados no pagan conciliaciones después de una lesión. Sin embargo, si usted tiene un impedimento permanente como resultado de su lesión, usted puede tener derecho a beneficios de impedimento. Por favor contacte a su ajustador para obtener más información.

Sus beneficios de ingresos obtenidos a través del seguro de compensación para trabajadores no están sujetos a impuestos. Nosotros no le enviaremos ningún documento de impuestos ya que usted no necesita reclamarlos en sus impuestos.

Debe notificarnos de cualquier cambio de dirección lo antes posible. Esto ayudará a asegurar que reciba sus cheques de beneficios y otra información importante de su reclamo de manera oportuna.

Para notificarnos de cualquier cambio de domicilio, llame al (800) 859-5995 o escriba a:

Texas Mutual Insurance Company P.O. Box 12029 Austin, Texas 78711-2029

También le sugerimos que envíe un formulario de cambio de dirección al servicio postal de los EE. UU. Vaya al sitio web del servicio postal de los EE. UU. para obtener más detalles sobre el cambio de domicilio.

Tome en cuenta: Solo aceptamos llamadas o correspondencia sobre el cambio de dirección del trabajador lesionado o del representante legal del trabajador lesionado.

Los programas para el regreso al trabajo ayudan a los empleados lesionados a volver al trabajo de forma rápida y segura con modificaciones al trabajo o a un trabajo con carga liviana. Con un programa para el regreso al trabajo, puede mantener los ingresos que tenía antes de la lesión, evitar tener la mentalidad de estar discapacitado y sanar con mayor rapidez.

Cuando se le permita regresar al trabajo, su doctor lo aprobará para el trabajo ligero o completo.

Trabajo ligero: Este tipo de trabajo le impide realizar ciertas actividades, las cuales serán identificadas por su doctor, y puede ser diferente al trabajo que realizaba antes.

Trabajo completo: Este tipo de trabajo significa que usted puede regresar al trabajo en capacidad plena sin restricciones.

Para más preguntas, contacte a su ajustador.

Su médico le dirá cuándo puede regresar al trabajo. El médico también le informará a usted, a su ajustador y a su empleador lo que puede hacer con seguridad mientras se recupera.

Comuníquese con su ajustador para analizar las oportunidades de regresar al trabajo y le informará los siguientes pasos a seguir.

Si usted ha regresado al trabajo después de una lesión o enfermedad laboral y está ganando menos dinero comparado a lo que ganaba antes del incidente, déjele saber a su ajustador. Aun cuando esté con labores ligeras u horas reducidas, usted tiene derecho al mismo salario que antes, incluyendo el pago por horas extra.

Como parte de nuestro compromiso de apoyar a los empleados lesionados, tenemos ajustadores bilingües y traductores especializados disponibles para ayudarle en cada paso de su reclamo.

Nuestras páginas de Solo para empleados lesionados y Recursos para empleados lesionados están disponibles en español.

Sí, la mayoría de ellos lo están. Visite la sección de Formularios en la página principal de los trabajadores para el acceso a los formularios en español.